小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
导读：今天学习沈宝藩先生临床用药的经验。我师沈宝藩教授在临诊带教中十分强调处方用药的重要性。他认为，用药如用兵，治病如打仗，处方时必须根据药物的特性来选药，注意巧妙地配伍药物，精确地运用药物剂量，胸有成竹，才能战无不胜。因而，沈师在给我们带教辅导讲座的第一堂课就是讲授有关中药学的学习和应用。现将沈宝藩教授的用药经验，简要介绍于下。1注意辨证，方能选药精纯处方用药是根据理法而来，也就是通过辨证施治而取得。辨证施治的全过程为：辨证求因，审因施治，依法选方，据方拟药。可见，选药是辨证施治过程中最后一个环节，极为重要，如用药不确切，即可直接影响疗效。沈师强调，处方用药必须精纯，欲求选药精，要求我们必须学好中药学，熟识药物的性能。而中药的性能，是指药物在治病方面多种多样的效能的概括，包含有性味、归经、升降沉浮，及有*无*等方面。因此，在临床应用时，为了达到选药精纯，获得最佳的治疗效果，应将药物的性味、归经、升降沉浮诸方面因素综合起来加以考虑。因为某一脏腑的病变，有寒热虚实的不同变化，以及病势上逆下陷的区别。而归入同一经的药物由于性味的差异，在功能上也有温、清、补、泻、上升和下降的不同。例如，*芩、干姜、百合、葶苈子、麻*、桔梗、桑白皮同归肺经，都可治疗咳嗽，但它们治疗咳嗽的药理作用，有清、温、补、泻的不同。*芩苦寒清肺热，干姜辛热温肺寒，百合甘寒补肺虚，葶苈子苦辛寒泻肺实，应区分病势情况不同来选药。外邪犯肺，肺气不宜，当用升浮发散、开宣肺气的麻*、桔梗之类；热邪犯肺，肺失肃降，则当用沉降清肃肺气的桑白皮、*芩之类。沈师选药精纯的又一特点，是常取用一药在一方中起多面效能，即组方用药既重视对主次证的治疗，又照顾兼证的祛除，做到一药多用。例如：有便秘症候的患者，辨证为痰浊瘀阻者，常取用桃仁、枳实；又兼有热象者，加用炒栀子。心悸病证，属气虚者，重用*芪、柏子仁；阴虚者，则柏子仁配用玄参、生地，既能养心阴又能起润肠通便之效。选取有效而价廉的药物，是沈师崇高医德和良好学术素养的反映。沈师的应诊患者中，有不少是郊区和山区的农民，他们经济并不宽裕，有些慢性病也非一时即能见效。沈师处方时经常精打细算，并谆谆告诫我们，一个好医生不但要把病治好，而且要尽量节约患者医疗费用的开支。要求我们不但要熟识药性，而且要用价廉有效的药物，并会善于应变选用替代药，要我们留意阅读中国中医药报每周有关中药市场销售价格信息，临床中尽量使用价廉的药物，少用价格昂贵的药物。佛手在理气药中是价格偏高的，处方时，沈师很少用，常按患者病位所在，选用其他归经、性味相似的理气药代之。其他如，肝阳上亢之高血压患者，当需用天麻钩藤饮方治疗时，天麻改用珍珠母、白芍配伍以代之，还有如绛香代沉香、水牛角代犀角等等。2结合中医理论，吸收与运用现代科研成果巧妙配伍用药临床上应用中药大都有一定的配伍，既不是几味药的偶然罗列，也不是无重点、无组织地见症堆药，而是有目的、有重点、有组织地配伍。沈师强调，必须以法统药，运用中医药理论，药物按一定的法度加以配合，才能更充分地发挥药物的功用，扩大治疗范围，增进治疗效果。沈师还指出，在临证处方用药配伍时，可借鉴现代医学知识和现代科研成果，但决不能离开中医学的辨证法度。临诊时，常见沈师结合中医理论，吸收运用现代科研成果，巧妙配伍用药的实例。如脑动脉硬化、耳源性眩晕、脑震荡引起的眩晕，辨证见有痰浊瘀阻者，常以川芎和泽泻配伍之，取川芎辛窜走上，通达脑窍，泽泻降浊阴。重用山楂，或再配伍乌梅，用于治疗萎缩性胃炎，不但增加胃液酸度，并取用山楂通络之功促进胃粘膜增生。而消化性溃疡病患者一般不用山楂，临证见胃脘痛患者，虽不泛酸者，但有胃中灼热见症，即可认为胃中酸度较高，灼烧粘膜所致，常取用煅瓦楞、海螵蛸、海蛤壳配伍来制酸，胃中灼痛即可消失。冠心病、心绞痛为血瘀作痛者，常取用既具有扩张冠状动脉增加其血流量，降低心肌耗氧量，又能降血脂，并具有强心作用的当归、红花之类药，达到养心通络之效。高血压病，阴虚阳亢证患者，常配伍既能降压又能平肝熄风的天麻、钩藤、决明子等；辨证偏于肾亏为主者，常取用补肾而又能降压之杜仲、桑寄生、怀牛膝等。沈师还指出，为了能熟练、精确配伍，便于处方用药，平时应至少背诵50多个药对，善用药对也是沈师用药的又一特点。有些药对体现了中医传统的七情配伍之法。例如：附子、茯苓温肾利水（相使），*柏、知母清下焦湿热（相须）。3注意科学用药，药量要确切中医治病的巧妙在份量上，古人就有“中医不传之秘在量上”之说。当前中医界有一些同道有不注意科学用药的倾向，处方用药不考虑对人体的利弊，一味求功，一张处方选药达20味之多，一剂药量多达克以上，结果是既浪费了药物，又对患者有害无益。沈师告诫我们，处方用药的药量大小要因药、因人、因病而定，以适合病人的体质和病情为宜。总结沈师用药的剂量规律如下：一、按药物的质地和性质以及在处方中的地位区分1.矿物质和贝壳金属类的内服药比重大，每剂用量可达30克。2.果实类（除蔓荆子、五味子外），一般用量可在15克左右或更大些。3.一般草、叶、茎、根类药用植物均在10克左右。4.花蕊质轻，用药量可再小些。5.凡有*、药性峻烈的药物，用量宜小，应从小量开始，根据病情需要逐渐增加，不要过量，一旦病势减退，应渐减量或停用。6.处方中的引经药、佐使药不可能与君药之量等重，用量过大，反而喧宾夺主，牵制主药发挥作用。二、按病人的体质、年龄和疾病的性质区分1.平素体弱者用量要轻，老年人服药剂量不宜太大，因为老年患者生理功能减退，耐受力减弱，剂量过大常弊多利少。2.对不配合服中药治病的幼儿用药剂量，只要不是大辛、大热、大苦、大寒或有*之中药，不要按书本中儿童用药剂量，可适当增大些，因为煎药过于浓缩和喂药时浪费较大。3.外感表证的咳嗽治疗当轻灵为贵。4.慢性病人，因患者久病体衰，已耗伤正气，不能急于求成，应轻剂调治，促进机体抗病能力再生，通过渐积，慢慢起效。而病危重者，取用抢救方药，必须要选药精、专，药量要大，否则病重药轻，药力不足，贻误病情。中药应用的剂量是否恰当，直接影响治疗效果及用药安全，因此用药的剂量必须严格掌握。注：具体用药请遵医嘱！本文选摘自《沈宝藩临床经验辑要》，阿提卡·吾布力哈斯木、胡晓灵主编，中国医药科技出版社出版，年4月。猜你喜欢，点击可阅读原文：国医大师裘沛然：运用膏方经验张子琳：从「治误」中吸取教训及宝贵的经验//////////#中医入门合集#十二经络白话解#东海医集#老中医经验#中医妙方#验方秘方#国医大师#伤寒名医验案#金匮名医验案精选#四君子汤#病因赋#药性赋#药性歌括味#医学三字经#跟师一日一得之医海点滴#跟师一日一得之理法方药#中医连载合集何任大师：应用温经汤的精髓到底是什么？周仲瑛：60年中医诊法之体会与技巧（都是精华）丁光迪：羌活胜湿汤治疗“五更泻”没想到，“清骨散”真的就是清骨折后发热的散！丹楂散治疗高脂血症（附高血脂验方四首）上海沈氏女科年家传秘方神奇！用古方治疗虫牙的奇妙经历！古方“三两半”，治腰肌劳损好得快！南师8个方子，治失眠、高血压、肠胃病！推荐阅读：-END-预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇