ICU中典型颅脑损伤患者的特征正在发生变化，这对重症医生意味着什么？
翻译：*盼盼，编辑：王玉康
摘要
综述目的
本文描述创伤性脑损伤（TBI）的主要特征和流行病学以及它们可能如何变化，重点是这可能影响重症监护室（ICU）的管理。
近期发现
传统上，TBI被认为主要发生在高速机动车辆碰撞或袭击中受伤的年轻人群，主要是男性。然而，越来越多的65岁以上的患者因低速跌倒而发生TBI。对这部分人群，在做出管理措施前，需考虑虚弱、合并症和颅外损伤等因素。并且，轻度TBI占入院患者的三分之一，由于相当一部分患者的不良结果可能继发于TBI，因此应对他们进行评估以确保进行适当的随访。多模态监测可能是未来应用提供趋势，有望为此类患者群体提供更个性化的管理。
总结
本综述强调制定更具年龄包容性的TBI管理共识的紧迫性，旨在改善越多越多的TBI人群的短期和长期预后。年龄大并不一定意味着预后差，未来需要更多的研究来更好地对这些患者进行分类、指导治疗并预测临床预后。
关键词
创伤性脑损伤的早期管理，创伤性脑损伤的重症监护管理，预后，创伤，创伤性脑损伤
导言
据估计，创伤性脑损伤（TBI）是全球发病率和死亡率的主要原因，全球每年发病率超过万例。传统上，TBI被认为具有双峰年龄分布，年轻患者比例较大，其次是老年患者。因此，普遍认为，重症监护室（ICU）主要患者群体是因高速道路交通事故或在袭击而遭受中度至重度创伤的年轻患者（通常为男性）。大多数干预性试验和治疗管理方案都针对这组具有高速损伤的年轻患者。然而，人们越来越认识到，随着65岁以上因低速跌倒而受伤的患者比例的增加，TBI的流行病学正在发生变化。此外，有相当一部分患者入院时伤势较轻，其中颅外损伤占ICU创伤患者的多数。然而，“轻度”是用词不当，因为这些患者中的许多人最终因脑损伤而导致严重残疾。本文将重点介绍TBI的流行病学是如何变化的，这对重症医生的临床管理可能意味着什么。
创伤性脑损伤患者年龄的增加
过去的二十年发生了一些重大转变，特别是在高收入国家（HIC），TBI已逐渐向向老年人口转变。欧洲TBI神经系统有效性协作研究（CENTER-TBI）是一项基于21个国家的欧洲队列研究，涉及多名患者。该研究发现，所有TBI患者中年龄超过65岁的占28%，而早期研究中这一比例仅为10%。这种年龄增长反映在入住ICU的患者中，该队列中有25.8%的患者年龄超过65岁。世界各地的研究中也有了类似的发现，越来越多的老年患者患有TBI。
低速跌倒（2m），通常是从站立高处、下楼梯或梯子上跌落，是老年人发生TBI的主要原因（图1）。TBI的机制在生物学上很重要。与跌倒相关的TBI更常导致占位性损伤，例如挫伤和/或硬膜下出血，而脑实质损伤的发生率较低。研究发现，酒精导致跌倒的频率是道路交通事故的两倍，这也可能会混淆格拉斯哥昏迷评分（GCS），从而人为降低特定伤害评分。在老年人中，颅内压升高（ICP）的发生率较低，这可能与年龄相关的脑萎缩有关。但是，老年人创伤后癫痫发作的发生率较高。相比之下，年轻人所经历的与机动车事故相关的TBI更常导致外伤性（弥漫性）轴索损伤，硬膜外血肿的发生率也相对更高。
长期以来，人们一直认为TBI的发生存在性别差异。虽然男性在较年轻的年龄组中占优势，但在较大的年龄段，男性和女性的性别发病率相似。女性的总发病比例在增加。研究发现，女性在中、重度TBI中表现出更严重的脑震荡后症状，在轻度TBI中表现出更差的格拉斯哥预后评分（GOSE），尤其是在45岁以下和65岁以上的人群中。未来的研究应该分析这些差异的原因，因为了解病因的差异可能有助于改善临床治疗结局。
老年TBI患者的发病率和死亡率高于年轻患者，这可能是由于对老年人TBI的积极治疗无效假设所致。这有可能是一个自我实现的预言，老年患者被拒绝积极的治疗，包括转移到神经外科中心进行手术和监测等，上述措施的选择仅仅是基于年龄，而不是基于证据。然而，鉴于大多数干预性研究的纳入标准以60或65岁为截止年龄，几乎没有证据可以帮助指导此类患者的治疗。
此外，越来越多的证据表明，许多老年TBI患者对积极治疗（包括入住ICU）和康复治疗反应良好，这表明仅按实际年龄和TBI严重程度不足以作为预后的预测指标。显然我们需要根据其自身的特点来处理每个病例，并且迫切需要更多的研究以确定老年TBI患者合适的管理策略和真实的预后情况。
虚弱和/或合并症：我们需要考虑这些吗？
虚弱是一种与生理储备丧失、体内平衡机制失调相关的状况，因此容易受到不良结果的影响。国际共识指南建议常规识别虚弱，以便以提供更全面的管理方法，可以使用各种评分系统，如电子虚弱指数、临床虚弱量表和埃德蒙顿虚弱量表等。多项针对老年创伤患者的研究表明，将合并症、多重用药、基线功能或虚弱测量纳入创伤后结局的预测模型可显著提高其预后预测价值。
对所有入住ICU患者的虚弱的早期识别可以指导医疗干预、器官支持或考虑治疗上限的积极性。在对住院老年人和髋部骨折老年人的研究中，病前功能状态在预测老年人长期发病率和死亡率中的重要性已经得到证实，当考虑到老年人的虚弱和其他医学共病时，这一点也得到了回应。因此，重症医师可能希望在慢性医学共病的背景下考虑系统的急性器官衰竭，以便不仅根据时间顺序，而且还根据生理储备对发病率和死亡率风险的影响进行分层。多药治疗在老年人群中很常见，药物副作用和相互作用常会影响TBI和颅外损伤（ECI）患者的管理以及其住院期间遇到的并发症。
伤前使用抗血小板和抗凝剂与轴外病变扩大、大出血进展和迟发性外伤性脑出血风险相关，但与更差的功能预后无关。考虑到抗血小板药物的频繁使用，如氯吡格雷和阿司匹林，尤其是在老年人群中，旋转血栓弹力图可通过测量血液凝固的力学性能从而更好地描述凝血系统之间复杂的相互作用，其传统的诊断凝血病办法、血栓弹力图和类似其他测试都不具备这样的优势。此外，血小板功能测定的增加可能会有助于指导输血，尤其是那些需要手术干预的患者。
对更多“轻度”损伤比例的评估
ICU中TBI管理的重点是中度至重度损伤的患者。然而，因TBI入住ICU的患者可能被归类为“轻度”（GCS13-15）的发生率为仅为三分之一。通常，由于需要优先考虑其他损伤，因此继发于显著ECI和/或神经监测的轻度TBI本身往往很少或没有在神经观察之外对其给予特别
