脑震荡最轻微颅脑外伤 [复制链接]

概念

轻度脑损伤引起的临床综合症状群，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，有近事遗忘。10世纪由波斯医生Rhazes首次提出的。18世纪出现脑震荡的各种假说。19世纪以后认为弥漫性轴索损伤是造成脑震荡的原因。脑震荡的定义仍然没有普遍的共识。较轻程度的弥漫性结构改变/完全可逆的功能改变。

脑血流异常

轻度脑损伤后，大脑自动调节能力急剧下降，脑血流量的过度变化可能会出现症状，如偏头痛。内皮细胞NO生成增加，损伤血管反应性，易受二次损伤或出现慢性症状。

弥漫性轴索损伤

脑震荡后常见弥漫性轴索损伤，可引起弥漫性多灶性白质病变。

最常见的部位：灰白质交界处、胼胝体、脑干和丘脑。导致弥漫性轴索损伤的主要力量是冲击加速度。

绝大多数情况下不发生直接轴突断开，而是神经递质不受抑制的流动引起的细胞膜稳态紊乱导致继发性轴突断裂。

神经炎症反应

局部代谢紊乱引起的局部炎症反应，导致细胞内产物和自由基生成。伤后数小时内小胶质细胞浸润到受损轴突区域，介导了这一炎症反应。刺激细胞因子、蛋白酶和氧自由基的释放，从而进一步促进炎症过程。外周免疫细胞改变血脑屏障通透性而积聚在受损伤区域。

脑震荡是一过性脑功能障碍而无确定器质性损害，有症状的患者不太可能有明显的结构性脑损伤。脑震荡很难分离为一个独特的病理生理实体。脑震荡与其他类型的脑外伤没有明确的病理学定义，致伤的生物力学也相似。标准神经影像学可以识别出大的局灶性挫伤或出血，但常规的CT和MRI不能排除弥漫性轴索和血管损伤。

临床表现

颅脑外伤后立即出现短暂意识丧失，历时数分钟至十多分钟，一般不超过半小时。偶尔有病人表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷。个别出现为期较长的昏迷，甚至死亡者，可能因暴力经大脑深部结构传导致脑干及延髓等生命中枢所致。

低位脑干、延髓及颈髓的抑制，表现为血管神经中枢及植物神经调节也发生紊乱引起心率减慢、血压下降、面色苍白、出冷汗、呼吸暂停继而浅弱及四肢松软等。

大多数可逆的轻度脑震荡病人，中枢神经机能迅速自下而上恢复。在不可逆的严重脑震荡则可能是自上而下的抑制过程，使延髓呼吸中枢和循环中枢的功能中断过久，因而导致死亡。

头疼、恶心、呕吐、眩晕，畏光及乏力等症状，伴近事边忘（逆行性遗忘）。脑震荡的程度愈重，原发昏迷时间愈长，近事遗忘的现象也愈显著，但对远期记忆并无损害。

脑震荡恢复期病人常有头昏、头疼、恶心、呕吐、耳鸣失眠等暂时症状。有部分病人存在长期头昏头疼、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降等症状，其中有部分是属于恢复期症状。若逾时3-6月仍无明显好转时，除考虑是否有精神因素之外，还应检查迟发性损害存在。

脑脊液可见红细胞。脑电图轻度异常，短期内可恢复正常。CT及MRI检查均应为阴性，但临床上发现有少数病人首次CT扫描阴性，而连续动态观察中出现迟发性损伤，应予注意。单光子发射CT扫描可见到小脑和枕叶血流降低。

治疗与预后

一般只须卧床休息7-14天，给予对症治疗并减少外界剌激。避免使用影响观察的吗啡类药物，最好选用副作用少的镇痛，镇静剂。个别病人可能发生颅内继发病变或其他并发症，应严密观察。

做好解释工作，消除病人对脑震荡的畏惧心理。多数病人在2周内恢复正常，预后良好。