好医师导语
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范（）
目录
一、短暂性脑缺血发作的定义及应用
二、短暂性脑缺血发作早期诊断与评价
三、短暂性脑缺血发作的治疗
（一）指导规范急性期溶栓治疗
（二）口服抗栓药物治疗
（三）症状性大动脉粥样硬化性短暂性脑缺血发作的非药物治疗
（四）危险因素控制
（五）二级预防药物依从性
概述
短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。TIA与缺血性脑卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA患者在近期有很高的脑卒中发生风险。相关荟萃分析指出，TIA患者发病后第2天、第7天、第30天和第90天内的脑卒中发生风险分别为3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，上述数据证实TIA是急性缺血性脑血管病之一，是缺血性脑卒中的高危信号。年我国TIA流行病学调查显示，我国成人标化的TIA患病率为2.27%，知晓率仅为3.08%，在整体TIA人群中，有5.02%的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。研究估算，全国有万TIA患者，意味着TIA已成为中国脑卒中沉重负担的重要推手。根据国内外经验，对TIA患者进行早期干预和治疗，能够显著降低脑卒中复发风险，也是减轻脑卒中疾病负担的最佳方法。为进一步推动国家卫生健康委脑卒中防治工程的顺利进行，规范管理脑卒中高危人群，特编写《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》。
短暂性脑缺血发作
定义及应用
指导规范
从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30分钟者，按照急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道评估。
医院，尽可能采用弥散加权磁共振(diffusionweightedimaging，DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现急性脑梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的急性脑梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对无急诊DWI医院，尽快尽可能完善其他结构影像学检查，对于24小时内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。
对于以社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有可操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24小时的定义，诊断为临床确诊TIA。
短暂性脑缺血发作
早期诊断与评价
指导规范
1.TIA发病后2～7天内为脑卒中的高风险期，优化医疗资源配置，建立以ABCD2评分（表9-2）分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防。
表9-2ABCD2评分量表
注：ABCD2评分0～3分判定为低危人群；4～5分为中危人群；6～7分为高危人群。
2.新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72小时内，并存在以下情况之一者，建议入院治疗：①ABCD2评分≥3分；②ABCD2评分0～2分，但不能保证2天之内能在门诊完成系统检查的患者；③ABCD2评分0～2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。
3.对新发TIA患者进行全面的检查及评估（图8-1）。
（1）一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、凝血功能、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。
（2）血管检查：CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超声、全脑血管造影（DSA）可发现重要的颅内外血管病变。其中DSA是颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的金标准。
（3）侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和/或经颅彩色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导治疗非常必要。
（4）易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。
（5）心脏评估：疑为心源性栓塞，或45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）和/或经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。
（6）根据病史做其他相关检查
图8-1脑卒中患者分诊流程
由于非致残性缺血性脑血管病溶栓治疗虽然可能获益，但证据不充分，可根据医师及患者实际情况个体化选择是否进行溶栓治疗。
短暂性脑缺血发作的治疗由于TIA在发病机制及临床表现方面与缺血性脑卒中非常类似，因此国际上通常将TIA和缺血性脑卒中列入相同的预防及治疗指南中。为简化操作流程，本TIA治疗的指导规范具体循证医学证据见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，并补充最新循证医学证据。（一）急性期溶栓治疗
1.TIA是重要的急性病症，早期致残率及复发风险高，在急诊时，对症状持续≥30分钟者，应按急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道评估。
2.到目前为止，TIA溶栓治疗仍缺乏循证医学证据，建议对于合并大动脉狭窄、NIHSS评分高的患者，参考缺血性脑卒中急性期血管再通治疗原则进行静脉溶栓或机械取栓等治疗。
（二）口服抗栓药物治疗
1.非心源性TIA的抗栓治疗
（1）对于非心源性TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。
（2）阿司匹林(50～mg/d)或氯吡格雷（75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林抗血小板治疗的最佳剂量为75～mg/d。阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(mg)2次／d或西洛他唑（mg）2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。最新证据：最近公布的替格瑞洛与阿司匹林治疗急性缺血性卒中与TIA的研究（AcuteStrokeorTransientischaemicAttackTreatedwithAspirinorTicagrelorandPatientOut
