湖北省司法鉴定协会
关于印发《湖北省人体损伤所致精神伤残鉴定
若干问题的指导意见（试行）》的通知
（年7月24日 鄂司鉴协［］3号）
各市、州司法鉴定（人）协会：
为进一步规范法医精神病司法鉴定活动，提高司法鉴定质量，省司法鉴定协会结合我省司法鉴定实际，组织编写了《湖北省人体损伤所致精神伤残鉴定若干问题的指导意见（试行）》，现予以公布，自年9月1日起施行，请各相关司法鉴定机构参照执行。
本指导意见实施中，若出现与新出台规定不一致的情况，以新出台规定为准。在试行中如有问题，请及时反馈省司法鉴定协会。
湖北省人体损伤所致精神伤残鉴定
若干问题的指导意见（试行）
目 录
前言
1.总则
2.精神伤残鉴定的法医学检查及诊断原则
3.对几种特殊情形的处理
4.伤病关系评定
5.误工期评定
6.护理期、营养期和护理依赖程度评定
7.前期医疗费合理性评定
8.后期治疗费评定
附表
支持性文件
前 言
本指导意见由湖北省司法鉴定协会法医精神病专业委员会结合本省法医精神病鉴定的实际情况提出。起草单位：湖北同济法医学司法鉴定中心（刘子龙，赵小红）、医院法医司法鉴定所（王晓萍，邱德胜）、医院司法鉴定所（刘小林，唐玉冰）。
特邀顾问：高北陵、赵虎。
本指导意见为首次发布。
1.总则
1.1适用范围
本指导意见适用于湖北省法医精神病司法鉴定执业人员评定精神伤残等级、后期治疗费、误工期、护理期、营养期及护理依赖程度等相关赔偿项目。
精神伤残：是指物理、化学、生物等各种伤害因素导致颅脑器质性损伤后，发生明显的大脑功能紊乱，在认知、情感、意志和行为等方面遗留不可逆的精神紊乱和缺损，导致伤者日常生活、职业和社会活动能力不同程度损害。
社会、心理等应激因素导致的大脑功能紊乱，如鉴定时缺乏可证实的器质性损伤基础，不属于精神伤残评定范围。
单纯头皮挫裂伤、头皮血肿和颅骨线性骨折，未导致颅内出血及脑实质损伤的，且缺乏明显精神症状证据的，不属于精神伤残评定范围。
1.2制定依据
本指导意见根据《司法鉴定程序通则》规定以及各类伤残鉴定标准中的相关原则，结合误工期、护理期、营养期及护理依赖程度鉴定标准、临床常规及现行的临床诊疗收费标准等制定。
1.3鉴定原则
精神伤残评定应以人体损伤的治疗后果或结局为主要依据，同时对原发性损伤及其并发症或后遗症进行全面分析、综合评定，认真分析残疾与损伤之间的关系，实事求是地做出评定。
1.4鉴定时机
精神伤残的评定应在伤者病情稳定或临床终结后进行，鉴定时机一般应为伤后6个月及以上。
如被鉴定人后遗精神异常主要表现为明显的兴奋、冲动、攻击行为及精神病性症状等较严重情形的，且评定精神伤残等级在一至六级范围者，原则上应提供精神专科系统治疗的病历材料作为鉴定依据。特殊情况不能提供者，应在鉴定意见书中加以附注。
1.5受理原则
受理精神伤残鉴定时，原则上应由公检法等司法机关委托或由双方当事人（含保险公司及伤者工作单位）共同委托，并对送检材料应进行确认、无异议后方可受理。受理个人或律师单方面委托鉴定的案件时，应慎重评估送检材料的完整性与真实性，并书面告知鉴定的潜在风险。
不应受理法医临床鉴定机构出具的关于精神伤残相关项目的委托。
1.6鉴定范围
精神损伤类案件的鉴定委托范围包括：（1）精神状态（含智能水平）；（2）由精神损伤导致的伤残等级、劳动能力鉴定；（3）遗留精神症状的后期治疗费用；（4）由精神损伤导致的误工期、护理期、营养期；（5）由精神伤残导致的护理依赖程度及护理人数；（6）伤害事件与精神障碍的伤病关系（作用力大小或参与度）；（7）其他：如前期医疗费合理性评估等。
1.7鉴定资质
精神伤残及其相关事项的鉴定应当由具有法医精神病鉴定资质的司法鉴定人担任。
1.8适用标准
1.8.1伤残评定的适用标准应根据具体案件性质，遵循《司法鉴定程序通则》进行选择。如办案机关、劳动仲裁机关或双方当事人一致指定采用某鉴定标准时，委托人应在鉴定委托书中注明，方可按委托人要求的鉴定标准进行伤残评定。
1.8.2《人体损伤致残程度分级》属国家二院三部共同发布的具有强制性的鉴定标准，原则上除职工工伤、职业病以外的人身损害致残程度应使用该标准进行评定。
1.8.3职工工伤、职业病的伤残鉴定，委托方应提供工伤认定书，依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T）现行标准评定。
2.精神伤残鉴定的法医学检查及诊断原则
2.1应进行全面的病史回顾、鉴定调查、临床检查（含精神检查、神经系统检查等）及相关的客观检查，包括反映脑器质性损伤的影像学检查、临床症状及社会功能的量化评估等。
2.2应对被鉴定人受伤时的诊断、治疗的相关病史资料及影像学资料（CT、MRI等）进行审查，明确被鉴定人是否存在颅脑损伤基础（如脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血等）及其具体性质、部位和程度，了解治疗及康复情况。损害后果的认定须有客观检查结果支持，不能以主观检查结果作为伤残评定的依据。应重视审阅被鉴定人近期的影像学资料，确证是否存在继发性病理改变（如脑萎缩、脑积水、脑软化灶形成等）。
2.3一般应对熟悉被鉴定人情况的相关人员进行调查，了解被鉴定人伤前有无精神异常、脑部及严重躯体疾病史，伤后的精神异常表现形式及发展变化情况，及其对职业、社会交往及日常生活能力的影响。
2.4精神检查按照《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/ZJD-）的规定进行，原始记录可采用对话式，但鉴定文书中应描述与精神诊断及伤残等级评定相关的症状。体格检查可根据病史资料和鉴定调查获得的信息有所侧重，重点记述与脑器质性损伤相关的躯体和神经系统阳性体征（如颅骨缺损、手术瘢痕、肌力与肌张力、各种病理反射等）。
2.5以智能或记忆损害为主要表现的，应进行相应的标准化量表测验（智力损害可选用中国修订韦氏智力量表，记忆损害可选用修订韦氏记忆量表或临床记忆量表），因精神症状不能配合检查者除外。有语言功能障碍或种族（民族）语言影响因素者，可选用非言语表达的智力测验工具，如瑞文标准推理测验或非文字智力测验。
在实施这类测验的同时，应尽可能对完成标准化测验的合作程度进行量化评估（如二项必选数字记忆测验、图片必选记忆测验等），并对标准化智力、记忆测验结果的可靠性进行分析，不应单纯依据智商测评结果评定智能损害等级。
2.6以精神病性症状、情绪及人格改变、神经症样综合征为主要表现的，应当选择相应的辅助测评工具进行量化评定，如：简明精神病量表、阳性/阴性症状量表、明尼苏达多相人格测验、脑外伤后人格改变评定量表、症状自评量表等。
在实施这类测验的同时，应尽可能对有无伪装或夸大精神症状进行量化评估（如：MMPI中的Fake量表、伪装精神症状评定量表）。
因客观原因（如严重精神症状、失语）不能完成上述测验或影响测验结果时，应在鉴定意见书中加以分析说明。
2.7在量化评估被鉴定人临床症状（含智能或记忆损害、精神病性症状、心境障碍、人格改变、神经症性症状等）的同时，还应对精神症状导致的社会功能缺损程度进行量化评定。以智能或记忆缺损为主的，可采用“成人智残评定量表”（儿童用“儿童适应行为评定量表”）；以其他精神症状为主的，可采用“世界卫生组织残疾评定量表（WHODAS-Ⅱ）”、“（精神）功能大体评定量表（GAF）”、“社会能力评定量表”等量化评估。
2.8被鉴定人应提供鉴定前3个月内复查的头颅CT或MRI，明确其近期脑器质性损害有无加重的情形。若不能提供，应建议复查；不能复查者，应告知可能的风险。
2.9条件许可时，可进行脑电图、脑电地形图、事件相关电位检查（如P、N、CNV等）、全脑近红外脑成像或fMRI检查，明确评定时被鉴定人的脑自发电位、诱发电位及认知加工能力有无损害。
疑似癫痫性精神障碍者，应有普通脑电图的检测结果，必要时应实施动态脑电图检测。
2.10综合病史资料、法医学检查及旁证材料，根据CCMD或ICD现行诊断标准明确被鉴定人的精神状态，并对被鉴定人精神损害的临床表现，如：智能损害、记忆损害、人格改变或精神病性症状等进行医学诊断。在确认被鉴定人所患精神病理综合征的基础上，考察精神症状对其日常生活、职业和社会交往能力的影响，综合评定其精神伤残等级。
根据《人体损伤致残程度分级》标准评定时，各类器质性精神病理综合征的伤残等级范围可参考下表：
3.对几种特殊情形的处理
3.1边缘智能损害：对于脑器质性损伤导致的边缘智能损害，在排除伪装的情况下，若伤后智力显著低于其伤前智力水平、难以从事伤前职业的，可比照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.1.2）及附录A.10的等级划分依据评定为十级伤残。
3.2脑震荡后综合征：是脑震荡后出现的一组症状，根据出现的频度次序，可表现为头痛、头晕、疲乏、焦虑、失眠、注意集中困难、易激惹、心情抑郁等感受。该病采用现有的医学检查方法通常缺乏可证实的脑器质性损伤基础，病情严重程度与个体素质密切相关，预后差异明显，原则上不应评残。若被鉴定人的症状具有易受天气变化、劳累等因素影响、对声光敏感或对烟酒的耐受性下降等特点，可按鉴定委托书要求酌情给予后期治疗费，并进行三期评定。
3.3精神分裂症、心境障碍（躁郁症）、癔症、偏执性精神障碍等均属于与自身素质因素密切相关的功能性精神障碍，不能评残，可评定伤病关系。确系损伤因素诱发或加重的精神发育迟滞、阿尔茨海默病等疾病，应评定此次损伤的作用力大小，可按鉴定委托书要求酌情给予后期治疗费，并进行三期评定。
3.4应激相关障碍的诊断应存在明确的重大或持久的精神创伤作为发病基础（如交通事故致失去至亲、被性侵害等），这类障碍通常缺乏可证实的脑器质性损伤基础，不符合《人体损伤致残程度分级》的评残条件，可按鉴定委托书要求评定伤病关系和/或后期治疗费，并进行三期评定。
3.5合并躯体伤残时，法医精神病司法鉴定人可以对各种类型的失语、失用、失写、失读、失认、运动障碍等影响精神功能的情况进行分析，但上述损伤及脑叶部分切除术后、开颅术后、外伤性癫痫的伤残等级，属于法医临床鉴定范畴（癫痫性精神障碍除外）。
4.伤病关系评定
4.1当损伤与原有伤、病共存时，评定精神伤残程度应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。除损伤"没有作用"以外，均应先按照被鉴定人目前的精神状况评定致残等级，然后说明损伤与残疾后果之间的关联性及作用力大小（即参与度）。
4.2对损伤作用力大小，一般分为以下六级：
（1）没有作用：单纯由自身疾病引起（参与度0%）；
（2）轻微作用：以自身疾病为主，此次损伤为诱因（参与度1％－20％）；
（3）次要作用：以自身疾病为主，此次损伤为辅因（参与度21％－40％）；
（4）同等作用：此次损伤与自身疾病并存、两者兼而有之、作用基本相等、独自作用均难以造成后果（参与度41％－60％）；
（5）主要作用：以此次损伤为主，自身疾病为辅因（参与度61％－90％）；
（6）完全作用：单纯由此次损伤引起（参与度91%－％）。
评定伤病关系时，亦可参考“精神损伤伤害因素参与度评定量表”的评定结果。
5.误工期评定
5.1因伤情变化超过规定误工期的（如严重颅脑损伤所致智力缺损或者精神障碍），评定时可酌情延长，在原发颅脑损伤调控的基础上加90日，上限可至定残前一日止；伤后较长时间方进行伤残评定者，应按实际情况评定误工期。
5.2脑震荡后综合征及与本次损伤有关的癔症、神经症的误工期原则上不超过3个月。
5.3急性应激障碍（含急性应激性精神病）的误工期原则上不超过3个月；创伤后应激障碍与适应障碍的误工期原则上不超过6个月。
5.4损伤诱发精神分裂症、心境障碍首次发作的误工期原则上不超过6个月。确证系症状复发者误工期原则上不超过12个月。
5.5颅脑损伤等因素造成的器质性精神障碍（精神病性障碍、情感障碍、人格改变）的误工期可评为“至定残前一日”，一般不应超过12个月，对极严重者不宜超过24个月。
5.6颅脑损伤所致轻、中度智能减退的误工期为6-12个月；重度智能减退的误工期为12-18个月；极重度智能减退的误工期可酌情延长，但应掌握在24个月以内。
5.7颅脑损伤所致神经症样综合征的误工期为伤后3-6个月。
5.8癫痫性精神障碍的误工期原则上不超过12月。
6.护理期、营养期和护理依赖等级评定
6.1护理期、营养期原则上按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T-）的标准评定，原则上不超过24个月。
6.2“护理期”是指一段时间内需要护理，而“护理依赖”是指评残后长期需要护理。护理依赖程度应按照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T-）标准评定，精神障碍者日常生活自理能力12项的评定记录需存档备查。
6.3护理期、营养期一般为住院时间或“误工期”的1/3—1/2或更长，但不能超过误工期。伤残等级为一至六级的伤者，护理期可等同于误工期。
6.4对评残后护理依赖期限的评定建议：完全护理依赖者可暂评定为5年（5年后需要再评）；大部分护理依赖者可暂评定为2年（2年后需要再评）；部分护理依赖者暂评定为1年（1年后需要再评）。
6.5护理人数原则上评为1人。
7.前期医疗费合理性评定
7.1前期医疗费的合理性评定应根据损伤的具体情况、专科诊疗实际情况与地市级医疗水准进行评定。按照最高人民法院规定的“差额化”赔偿原则，即需要多少评定多少的原则，只要是实际需要并合理的费用，鉴定时应予以支持。
7.2对于前期医疗行为中发生的非精神专科药物及治疗措施的合理性评定，如针对自身疾病使用降压药、降糖药等，应有相应专业的会诊意见存档备查。
8.后期治疗费评定
8.1按照最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释中的相关规定，鉴定机构只评定“必然发生的”的医疗费，不支持非必然发生的后期医疗费、治疗未终结时的特殊治疗费用（含手术）以及其他不可预见的费用。
8.2后期治疗费（即后续治疗费）：是指精神伤残评定后必然发生的精神药物维持治疗（有条件时，应提供所用药物的血药浓度测定作为证据）、定期复查、康复费及其他费用。最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥当性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。
8.3确定后期治疗费应把握的原则
8.3.1后期治疗费的评估，应考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的具体情况、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。依据《法庭科学人身损害后续诊疗项目评定技术规程》（GA/T-）及《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD0108-）进行评估，在确定必须发生的后续诊疗项目的基础上进行估算。
8.3.2已评定伤残等级者（如智能损害、人格改变等），原则上不再给予可能减轻伤残等级的后期治疗费。未评定伤残者，可结合实际症状酌情评估后期治疗费。
8.3.3损伤导致的严重精神症状（如冲动、伤人等危害自身及他人的症状）存在医疗依赖者，其后期治疗费的评估应根据精神医学科学规律及可行性原则，一般2年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予对症支持及并发症防治的费用。
8.3.4后期治疗费原则医院的门诊病历证明及用药费用清单综合评估，如病情加重需再次住院治疗或更换用药品种的，产生的相关诊疗费用应另行鉴定或据实赔付。
8.3.5必然发生的后期治疗费评定，原则上需按照下表中标准执行（见附表）；对于标准中未列出的，可比照相近治疗费用标准进行评估。
本指导意见由湖北省司法鉴定协会法医精神病专业委员会负责解释。
附表：
必然发生的后期治疗、定期复查费用参考标准
说明：本标准医院费用情况制定。各鉴定机构可根据当地实际收费状况，在30%内上下浮动。用药应有临床病历（或血药浓度检测）作为证据，药物应属于医保用药范围，治疗时限原则上不超过两年。
支持性文件：
1.《司法鉴定程序通则》
2.《人体损伤致残程度分级》及适用指南
3.《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T-）
4.《残疾人残疾分类和分级》（GB/T-）
5.《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T-）
6.《人身损害护理依赖程度评定》GB/T-
7.《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/ZJD-）
8.《道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范》（SF/ZJD0104-）
9.《法庭科学人身损害后续诊疗项目评定技术规程》（GA/T-）
10.《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD0108-）
11.《法医精神病学》（第4版）
12.《法医精神损伤学》
13.《现代司法精神医学—兼论与伦理学相关问题》
14.《法医临床学鉴定指南（第二版）》
15.《精神病的医学与司法鉴定》
16.《沈渔邨精神病学（第6版）》
17.《临床诊疗指南精神病学分册》
